PLANO DE SAÚDE NÃO PODE NEGAR PRÓTESE

Não tem validade cláusula contratual de plano de saúde que veda o fornecimento de prótese em casos de necessidade comprovada, para o sucesso da cirurgia e o restabelecimento do paciente

A 4ª Turma do STJ deu provimento a um recurso e, restabeleceu a sentença por reconhecer que a jurisprudência entende não ter validade a limitação imposta por cláusula de plano de saúde que veda o fornecimento de prótese, quando a colocação for considerada providência comprovada e necessária ao sucesso de intervenção cirúrgica.

No caso dos autos, o associado do plano de saúde sofreu acidente, o hospital conveniado não pôde iniciar sua cirurgia diante da negativa de autorização da seguradora; ao argumento de que o contrato não previa cobertura para fornecer prótese considerada indispensável para o êxito da cirurgia de fratura de tíbia e maléolo.

Para o Min. Relator, essa recusa fere o art. 51,IV, do CDC (Lei n. 8.078/1990), bem como a exigência de comportamento pautado pela boa-fé objetiva por conferir ao hipossuficiente desvantagem desproporcional. Ainda, tem a cláusula limitativa alcance bem maior daquele inicialmente imaginado pelo segurado, pois atinge, inclusive, os procedimentos cobertos pelo plano ou seguro (explica que essas últimas colocações eram vigentes antes mesmo da edição do CDC). Precedentes citados: REsp 811.867-SP, DJe 22/4/2010; REsp 735.168-RJ, DJe 26/3/2008, e REsp 519.940-SP, DJ 1º/9/2003. (REsp 873.226-ES, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 8/2/11)

SÚMULA N. 469 STJ

Diz a Súmula 469 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”. Rel. Min. Aldir Passarinho Junior, em 24/11/2010.

Se na contratação de plano de saúde há relação protegida pelo Código de Defesa do Consumidor, a esta relação são aplicáveis todos os princípios orientadores do Direito do Consumidor; dentre eles o da dignidade da pessoa humana, o da proteção da vida, da saúde e da segurança do consumidor, o da boa-fé objetiva e equilíbrio, a vulnerabilidade, dentre outros que a doutrina entende ser aplicável aos consumidores.

Assim, pela aplicação destes princípios entendeu o Min. Luis Felipe Salomão que não tem validade a cláusula de plano de saúde que veda o fornecimento de prótese, mormente quando do seu fornecimento depende o sucesso de intervenção cirúrgica de que depende o consumidor para seu restabelecimento.

Ora, se a cirurgia depende de prótese e o plano não a fornece, o consumidor não tem como se submeter à operação. Por esta razão, o Min. ressaltou que a cláusula limitativa tinha, no caso, alcance bem maior daquele inicialmente imaginado pelo segurado, logo, não é válida.

Extraído: www.jusbrasil.com.br - Fonte: Informativo nº 0462 do STJ.