PLANO DE SAÚDE DEVE CUSTEAR QUALQUER TRATAMENTO ESSENCIAL

Plano de saúde não pode se negar a pagar por medicamentos, esteja ele ou não previsto no rol de remédios obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar 

Com esse entendimento, o juiz Daniel Ovalle da Silva Souza, da 8ª Vara Cível do Fórum Central de São Paulo, determinou que a Golden Cross reembolsasse uma paciente e pagasse todas as despesas futuras, sem limite, com o uso do medicamento Lucentis, sob pena de multa diária de R$ 1 mil.

A paciente foi diagnosticada com doença conhecida como Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI) que, se não tratada, pode levar à cegueira. Para barrar o avanço da doença, o médico da paciente indicou tratamento com aplicações de medicamento de alto custo (Lucentis), normalmente utilizado em tratamento oncológico.

O plano de saúde da paciente, no entanto, negou-se a autorizar e cobrir as despesas com o argumento de que o tratamento indicado não está previsto no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, o que fez com que ela ingressasse com ação judicial.

Na ação, o advogado da paciente, Luciano Correia Bueno Brandão, defendeu que "o rol da ANS é meramente exemplificativo, sendo que cabe ao médico determinar qual o melhor tratamento indicado ao paciente no caso concreto, não podendo haver interferência do plano".

A argumentação foi aceita pelo juiz, que determinou que o plano de saúde forneça o medicamento prescrito, pois não se trata de mera medicação de uso domiciliar.

"Em sede de direitos do consumidor e de contratos de adesão, a interpretação das cláusulas deve ser feita de modo mais favorável ao consumidor, sem prejuízo, ainda, do uso do princípio da razoabilidade. Assim, havendo previsão no contrato de que serão prestados aos usuários do plano de serviços médicos, auxiliares e hospitalares, além de tratamentos na medida em que sejam necessários para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica (artigo 12, inciso II, alínea d, da Lei nº 9.656/98), temos que a utilização do medicamento Lucentis não pode ser obstada", disse o juiz em sua decisão.

O juiz explica que a limitação contratual e legal visa impedir que o segurado, por conta de enfermidades outras, solicite exames ou tratamentos desnecessários, experimentais ou de efetividade duvidosa, o que certamente acarretaria sério desequilíbrio econômico-financeiro na gestão do contrato.

Leia a sentença:

Processo: 0147213-84.2012.8.26.0100 (583.00.2012.147213)

"Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido, confirmando a antecipação de tutela anteriormente concedida, para o fim de condenar a ré a reembolsar a autora de todas as despesas incorridas relativamente à aplicação do medicamento “Lucentis”, num total de R$ 4.695,00, a serem corrigidos monetariamente desde o ajuizamento e com juros de mora de 1% ao mês desde a citação. Condeno a requerida ainda e custear todas as despesas futuras advindas do uso do medicamento “Lucentis”, enquanto for prescrito por seu médico, sem limite, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00.

Em razão da sucumbência, condeno a requerida ao pagamento das custas e honorários advocatícios, que arbitro em R$ 2.000,00, nos termos do artigo 20, §4º, do Código de Processo Civil.

Publique-se, registre-se e intimem-se.

São Paulo, 08 de agosto de 2012.

DANIEL OVALLE DA SILVA SOUZA

Juiz de Direito"

Extraído de: S.O.S Consumidor/Notícias - Fonte: Conjur - Consultor Jurídico