A partir de 07 de maio de 2013 todas as operadoras
de planos de saúde estarão obrigadas a justificarem por escrito as negativas de
cobertura, conforme Resolução Normativa 319 da ANS
De acordo com as
novas regras, a informação da negativa deverá ter linguagem clara, indicando a
cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique. A cobertura não
poderá ser negada em casos de urgência e emergência.
A resposta por
escrito poderá ser dada por correspondência ou por meio eletrônico, conforme
escolha do consumidor, no prazo máximo de 48 horas a partir do pedido. É
importante observar que para obter a negativa por escrito o consumidor deverá
fazer a solicitação.
Em caso de
descumprimento das novas regras, a operadora estará sujeita a pagar multa de R$
30 mil; a multa por negativa de cobertura indevida em casos de urgência e
emergência será de R$ 100 mil. As penalidades serão aplicadas pela ANS.
A medida reforça as
ações que vêm sendo tomadas em benefício aos usuários de planos de saúde. Cerca
de 62 milhões de brasileiros têm cobertura de planos médicos e/ou odontológicos
no país. Durante o ano de 2012, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS),
órgão vinculado ao Ministério da Saúde, recebeu 75.916 reclamações de
consumidores de planos de saúde. Destas, 75,7% (57.509) foram referentes às
negativas de cobertura.
“As
operadoras sempre foram obrigadas a informar toda e qualquer negativa de
cobertura, pois o beneficiário tem o direito de conhecer o motivo da não
autorização ao procedimento solicitado em prazo hábil para que possa tomar
outras providências. A partir de agora, ele poderá solicitar que esta negativa
também seja dada por escrito. É uma forma de protegê-lo ainda mais”, ressalta o
ministro da Saúde, Alexandre Padilha.
A Fundação
Procon-SP, órgão vinculado à Secretaria da Justiça e Defesa da Cidadania, que
participou da Consulta Pública que resultou na Resolução 319, considera que não
basta informar a respeito da negativa, mas que também é importante que no
documento o consumidor seja informado sobre onde consultar o rol de
procedimentos e eventos em saúde, bem como a possibilidade de recorrer à ANS e
demais órgãos da Administração Pública e do Judiciário para contestar a
recusa.
Tal mecanismo
possibilita a busca de formas adequadas de avaliação da negativa, para que a
mera recusa não faça o consumidor desistir do atendimento. Ou seja, o fato de a
operadora recusar o procedimento não significa que o consumidor não tenha
direito a ser atendido.
Outro ponto
questionável é o envio de documento escrito mediante solicitação do consumidor.
O Procon-SP entende que tal informação deve ser obrigatoriamente prestada por
escrito, independentemente da solicitação do consumidor.
Extraído: S.O.S
Consumidor/Notícias - Fonte: ANS/Releases
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